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《广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准 (2019版)》
[  时间:2019-11-18 | 作者:广西保险行业协会 | 来源: | 浏览:84582次 ]
广西保险行业道路交通事故

人身损害调处理赔统一标准

(2019版)

特别说明:
  本标准作为保险公司人伤核损计算依据,对于超出相关法律法规及保险合同范围的损失,由事故当事人自行协商解决。 


  为促进广西道路交通事故人身损害调处工作顺利开展,根据国家有关法律法规和保险理赔实务,广西保险行业协会制定了广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准。
  发生道路交通事故后,伤者伤情轻微的,可按各承保公司车险现场小额人伤案件快速处理相关规定处理。未能在现场按小额人伤快处流程处理的案件,可进入行业的人伤案件调解程序(保险纠纷人民调解委员会调解联系电话见附件4表一,保险机构调解联系电话见附件4表二)。

  一、赔偿项目及赔偿顺序
  在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,如被保险人同时投保机动车交通事故责任强制保险(以下简称“交强险”)和商业第三者责任保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发生交通事故,造成损害,按照下列顺序确定赔偿责任:先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;超出交强险赔偿限额部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。
  (一)交强险赔偿项目
  1.医疗费用赔偿:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、整容费、营养费。
  2.死亡伤残赔偿:丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、经依法调解被保险人应承担的精神损害抚慰金。
  (二)商业三者险赔偿项目
  1.受伤赔偿:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费。因伤致残的,除上述项目外还包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费。
  2.死亡赔偿:丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、亲属办理丧葬事宜支出的费用。

  二、各赔偿项目的单证标准与计算原则
  (一)医疗费。根据有资质的医疗机构出具的医药费、诊疗费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
  1.单证标准:门诊病历、住院病历首页和出院小结、诊断证明、医疗费发票原件、住院费用明细清单(医院盖章)、检查报告单、X光片等诊断材料。
  2.计算原则:根据医院出具的收款票据,结合病历、诊断证明和住院费用明细清单等相关证据资料进行审核,参照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。所就诊的医疗机构需具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》,且符合就近治疗原则。其中,下列情形发生的费用应
予扣除:
  (1)与本次事故无关的治疗费用;
  (2)擅自(无病历本记录及相应处方单等)购买药品的费用;
  (3)住院期间到门诊开药的费用;
  (4)已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的费用;
  (5)其他不符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》规定的项目。 治疗过程中对原有疾病难以区别的,医疗费按比例协商确定。
  (二)后续治疗费。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费等。
  1.单证标准:医院出具的后续治疗证明或鉴定机构出具的鉴定书原件、住院病历首页、诊断证明、CT或X光片等诊断材料和出院小结。
  2.计算原则:各方当事人对后续治疗费可以提前协商,无法提前协商调解的,可以待费用实际发生后另行计算。 当事人愿意提前协商调解后续治疗费的,根据受害人伤情和医院意见等实际情况协商确定:
  (1)原则上无需后续手术的不赔付;
  (2)确需复诊的,结合当地医疗水平确定;
  (3)评残疾后就评残部位损伤不再支付后续治疗费,但取钢板、取髓内钉、颅骨修补手术等后续治疗费用,参考就诊医院同类治疗的费用标准计算;
  (4)如已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的部分应予扣除。
  (三)住院伙食补助费。受害人住院期间的伙食补助,包括受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的伙食费。
  1.单证标准:参照本标准医疗费项目的单证要求。
  2.计算原则:事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助日标准×住院天数。 不予赔付或扣除的部分:
  (1)实际未住院(门诊留观治疗除外);
  (2)住院挂床部分;
  (3)治疗非本次事故伤害或疾病的住院部分。
  (四)营养费。根据受害人伤残情况,参照医疗机构的意见确定。
  1.单证标准:医院证明或司法鉴定书。
  2.计算原则:不超过当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准,计算时间不超过住院天数。 无医院证明或司法鉴定书的,不予认可。
  (五)误工费。根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。
  1.单证标准 个人收入证明:受害人受伤前、受伤后的收入或者职业情况证明。
  (1)有固定工作单位的,需提供劳动合同或者工作证明、误工期间收入损失证明或者其他可以证明伤者收入损失的证明(包括但不限于收入减少证明、工资表、银行工资卡明细等),个人收入达到国家规定个人所得税起征点的需提交个税缴纳证明;
  (2)从事个体经营的,需提供个体工商营业执照复印件;
  (3)无固定工作单位和非个体经营的,需提供户籍证明或身份证复印件。
误工天数:根据医院证明或司法鉴定书核定,出院后有误工的应提供医院出具的休息证明并加盖医院公章。
  2.计算原则:实际误工损失日金额×误工天数。误工期间收入没有减少的,不予赔付。
达到国家法定退休年龄的城镇居民,能够提供劳务合同、聘用合同、工资表或单位误工证明等证据的,误工费可予以支持;60-70周岁的农村居民误工费酌情比例赔付,超过70
周岁一般不予赔付。
误工损失日金额计算
  (1)有固定工作单位和收入: 实际减少收入金额/实际误工天数;
  (2)有工作单位,不能提供固定收入证明,但能够提供工作行业归属证明的参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》相近行业年度收入标准/365天;
  (3)无固定工作单位,又不能举证证明最近三年的平均收入状况且无法确定其所从事的行业的,参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》,根据户籍性质,按城镇、农村居民人均可支配收入年标准/365天计算,或者按照户籍所在地相同或者相近行业年度在岗职工的月平均工资计算。
  根据受害人住院天数及医院出具的休息证明天数计算,住院前在医院观察治疗的时间按住院计算。受害人因伤致残持续误工的,误工时间一般可计算至定残日前一天,应根据
受害人接受治疗的医疗机构出具的证明或者司法鉴定意见确定。对受害人提出的误工休息时间明显超出合理范围产生争议的,参照公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 1193-2014),或司法鉴定、医学专家意见等确定。
  (六)护理费。根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限确定。 护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
  护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。
  1.单证标准
  护理人员的收入状况:护理受害人前、后的收入或者职业情况证明,参照误工费同类型单证要求。外聘护理人员的,提供已支付护理费收费的有效凭证、外聘护理人员户籍证明
或者身份证复印件;残后护理的,提供司法鉴定机构出具的残后护理等级的鉴定意见书原件。
  护理人数:护理人员原则上为1人,但医疗机构或者司法鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。
  护理期限:根据医院证明或司法鉴定书确定。
  2.计算原则:护理人员实际误工损失日金额×护理天数×护理人数。护理人员在护理期间收入没有减少的,不予赔付。
  (1)护理人员实际误工损失日金额: 外聘护理人员的,最高不超过《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的居民服务业和其他服务业年度收入/365天;其他情况参照误工费同类型计算。
  (2)护理期限:原则上只计算住院天数,根据医院证明或司法鉴定书核定出院后确实需要护理的,不应超过《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 1193-2014)对应创伤误工期标准。 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过20年。
受害人定残后的护理,应根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。受害人定残后的护理级别参照《人身损害护理依赖程度评定》(中华人民共和国国家标准 GB/T 31147-2014)执行。
  (七)残疾赔偿金:根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收
入标准,自定残之日起按20年计算。60周岁以上的,年龄每增加1岁减少1年,75周岁以上的,按5年计算。
  1.单证标准:伤残司法鉴定书原件、受害人户口簿(身份证或者派出所出具的户籍证明)。
  农业户籍人员能提供下列证据,证明交通事故事故发生前受害人在城镇工作、生活、学习持续满一年以上的,可按城镇居民标准计算:
  (1)劳动合同及工作单位收入证明;
  (2)社保证明或纳税证明;
  (3)租房合同及居住地居民委员会证明;
  (4)房屋产权证明及居住地居民委员会证明;
  (5)暂住证或派出所证明;
  (6)在城镇学校就读的证明材料;
  (7)能证明受害人经常居住地在城镇的其他材料(如暂住证)。
  (上述证明材料并非每案必须全部具备,只要其中部分证明材料相互组合足以印证在城镇连续居住一年以上即可)
  2.计算原则:年度残疾赔偿金标准×赔偿年限×残疾等级对应系数。
受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。 原有损伤或者疾病直接导致伤残的不予赔付,本次事故损伤与原有损伤或者疾病合并导致伤残的,根据司法鉴定确认的参与程度对应比例计算。
  (1)年度残疾赔偿金计算:城镇居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准计算,农村居民参照《广西道路交通事故人身损
害赔偿项目计算标准》中的农村人均纯收入标准计算。
  (2)赔偿年限计算:根据伤者定残等级确定之日起的年龄计算赔偿年限,最高赔偿20年。未满60周岁赔偿20年,60周岁以上,每增加1岁减少1年,75周岁以上,按5年
计算。
  (3)残疾等级系数: 伤残等级参照《人体损伤致残程度分级》对应伤残等级系数计算。
  多等级伤残附加伤残系数计算:伤残赔偿指数 一级伤残的伤残赔偿指数为100%、二级伤残为90%,以此类推,至十级伤残为 10%。 受害人构成多处伤残的且最高伤残等级非一级伤残的,在最高伤残等级的伤残赔偿指数的基础上,每增加一处伤残所增加的附加指数,按所增加伤残的伤残赔偿指数的十分之一确定,附加指数之和不超过10%,总赔偿指数不超过100%。 例如:某受害人经评定为十级、九级、八级、六级伤残各一处,则该受害人伤残赔偿指数的确定方法为:最高伤残等级六级伤残,系数为 50%;十级、九级、八级伤残各一处,附加指数为1%+2%+3%=6%;总赔偿指数为 50%+6%=56%。
  (八)残疾辅助器具费。按照普通适用器具的合理费用标准计算。
  1.单证标准:配置残疾辅助器具的医学证明、司法鉴定书或适格的残疾辅助器具配置机构出具的残疾用具证明(包括但不限于残疾器具的种类、型号、价格、使用年限、维护费用等内容),第一次使用的应提供购置发票。
  2.计算原则:残疾辅助器具配置原则上应以“普通适用型”为标准,残疾辅助器具的功能需与残疾部位功能一致。残疾辅助器具按照出险地国产普及型用具的市场价计算,进
口器具差额部分需事故当事双方协商自行负担。一次性安装可终生使用的,原则上待实际安装后凭医学证明及费用票据按普通适用型核定。需周期性更换的,参照司法鉴定书或适格的残疾辅助器具配置机构出具的残疾器具使用年限、维护费用等证明计算。
  (九)死亡赔偿金:参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按20年计算。60周岁以上,年龄每增
加1岁减少1年,75周岁以上,按5年计算。
  1.单证标准:居民死亡医学证明书或死亡证明书、尸检报告、死者户口簿和身份证复印件。 农村居民申请按城镇居民标准计算死亡赔偿金的,参照残疾赔偿金项目对应类型的单证要求。
  2.计算原则:年度死亡赔偿金标准×赔偿年限,原有损伤或者疾病直接导致死亡的不予赔付,本次事故损伤与原有损伤或者疾病合并导致死亡的,根据司法鉴定确认的参与程
度对应比例计算。
  (1)年度死亡赔偿金标准:城镇居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准,农村居民参照《广西道路交通事故人身损害赔
偿项目计算标准》中的农村人均纯收入标准。
  (2)赔偿年限:根据死者年龄计算,最高赔偿20年。未满60周岁,赔偿20年,60周岁以上,每增加1岁减少1年,75周岁以上,按5年计算。
  (十)丧葬费:参照广西年度职工月平均工资标准,以6个月计算。
  1.单证标准:同死亡赔偿金项目的单证要求。
  2.计算原则:广西年度职工月平均工资标准×6个月。
  (十一)被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。
  1.单证标准
  被扶养人未满18周岁的,提供户口簿或与扶养人关系的户口证明的复印件;
  被扶养人为已达到国家法定退休年龄(男60周岁、女55周岁及以上且无其它生活来源)的近亲属老人,应提供户口簿或与扶养人关系的户口证明和复印件,以及街道办事处或乡(镇)政府出具的无生活来源证明;
  被扶养人为身体残疾而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属,应提供当地县级民政局颁发的残疾证、与扶养人关系的户口证明、相关人员户口簿的复印件、街道办事处或乡(镇)政府出具的无生活来源证明;
  被扶养人为因重大疾病而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属,应提供以往病历和治疗医院证明以及有资质部门出具的丧失劳动能力鉴定书、与扶养人关系的户口证明、相关人员户口簿复印件、街道办事处或乡(镇)政府出具的无生活来源证明;
  被扶养人超过1人的或扶养人为多人的,应提供派出所出具的相关户籍证明; 发生收养关系的,需提供收养证明;
  遗腹子待胎儿出生后为活体的,需提供医学出生证明为受害人的子女,无法确认或者特殊情况时进行DNA亲子鉴定;
  被扶养人为除配偶、父母、子女以外的近亲属,需提供受害人生前或残疾前承担了主要扶养义务的相关证明。
  2.计算原则
  受害人死亡的:年度扶养费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例; 受害人伤残的:年度扶养费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例×残疾等级对应系数(或劳动能力丧失程度)。
  不予赔付的情况
  (1)被扶养人未达到国家法定退休年龄(男60周岁、女55周岁及以上且无其它生活来源)的,因身体先天残疾而丧失劳动能力且无其它生活来源的除外;
  (2)丧失劳动能力但有生活来源的;
  (3)被扶养人因非先天性疾病导致身体残疾而丧失劳动能力,但已经获得其他赔偿的。
  年度扶养费赔偿金标准
  根据扶养人丧失劳动能力程度,参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。
被扶养人生活费属于扶养人收入的损失,与扶养人的身份相关联,应当按照扶养人的身份确定适用城镇或农村标准计算。
  扶养年限
  根据扶养人死亡日或定残日确定被扶养人的年龄。 被扶养人为未成年人的,计算到18  周岁(含18周岁); 被扶养人为成年近亲家属的,最高计算20年,其中,19-60周岁赔偿20年,60周岁以上,每增加1岁减少1年,75周岁以上,按5年计算。
  扶养义务比例
  受害人子女的扶养义务比例原则为1/2。受害人父母的扶养义务比例由受害人兄弟姐妹均摊,如父母中一人有劳动能力或生活来源,应加入分摊其配偶的扶养费。
抚养人伤残需要赔偿扶养费的,还需根据伤残等级比例或劳动能力鉴定部门出具的劳动能力丧失程度计算。
  被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
  扶养人伤残,被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过(自治区年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均处生活消费支出额)×伤残指数。
  (十二)交通费。受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。
  1.单证标准:与就医地点、时间、人数、次数相符合交通费票据。
  2.计算原则:按搭乘公共汽车、地铁、出租车等普通公共交通工具的标准计算,异地交通费以火车硬卧标准为限。
  (十三)住宿费。受害人及其必要的陪护人员确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院而必须发生的合理住宿费用。
  1.单证标准:住宿票据。
  2.计算原则:按事故发生地国家机关一般工作人员差旅住宿标准计算。
  (十四)亲属办理丧葬事宜支出的费用。参与处理死者丧葬事宜人员实际发生的交通、住宿和误工费用总和。
  1.单证标准:住宿发票、交通费票据,误工费参照本标准中误工费项目的单证要求。
  2.计算原则:亲属人数原则上为3人,每人不超过5天,具体可以结合案情遵循合情合理原则酌情确定。交通费、住宿费、误工费参照本标准中对应项目的计算原则。
  (十五)精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属因本次交通事故遭受严重精神损害,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
  1.单证标准:依法调解的协议书原件。
  2.计算原则:按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条规定的侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果以及受诉法院所在地平均生活水平等六项因素予以确定。南宁、桂林、柳州、梧州经济发达地市,精神损害赔偿最高一般不超过5万元,其他经济欠发达的地市,精神损害赔偿最高一般不超过3万元,伤残案件结合10个伤残等级予以量化。
  非死亡、伤残案件,一般不赔付精神损害抚慰金。


 

保险索赔风险告知书

尊敬的交通事故受害人及受害人家属:

  为保障您的合法权益,根据中华人民共和国公安部、中国保险监督管理委员会《关于加强协作配合共同打击保险领域违法犯罪行为的通知》要求,现将相关保险索赔风险提示如下:

  1、您可直接联系保险公司咨询理赔事宜,保险公司将遵照法定标准和根据保险合同约定及时为您办理理赔手续,确保您及时拿到应得赔款。

  2、您在交通事故处理期间或住院治疗期间,可能有人自称律师或法律工作者主动提供法律咨询,如果动员您提起诉讼,请您谨慎判断。诉讼不仅需要支付代理费用(代理费收费标准最高可至合同约定标的额的30%),而且会极大延长案件处理时限,不利于您及时拿到赔款。

  3、如果您决定通过诉讼方式获取赔款,须谨防少数不法代理人以获得超高赔付或“一次性买断”等方式,诱导您提供虚假鉴定结论、虚假个人信息以帮助其扩大保险索赔金额。上述行为涉嫌保险欺诈刑事犯罪,是经侦部门和保险监管部门联合打击重点。同时,务必亲自或派近亲属到场参与诉讼,谨防判决赔款被隐瞒或截留。

  4、如果您与保险公司就理赔问题协商不下,您可以前往设在当地交警大队的道路交通事故纠纷一站式调处中心由驻点的交警、人民调解员或法官进行免费调解。也可联系当地保险纠纷人民调解委员会或保险行业协会,从中协调或组织调解。。

涉嫌保险欺诈的行为类型:编造虚假事故、伪造/提供虚假工作证明/收入证明/居住证明/鉴定报告/医疗病历材料/发票收据等。

  保险欺诈相关处罚规定:

  保险诈骗罪,根据《中华人民共和国刑法》第198条之规定,投保人、被保险人或者受益人,以非法占有为目的,违反保险法律法规,采取虚构事实、隐瞒真相、夸大损失、故意造成财产损失等的方法,骗取数额较大的保险金的,将被认定为保险诈骗罪。诈骗数额较大的,将判处5年以下有期徒刑或者拘役并处罚金,情节严重的,判处5年以上10年以下有期徒刑并处罚金,情节特别严重的判处10年以上有期徒刑并处罚金或没收财产。

  保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。

 

特此告知!


广西保险行业道路交通事故人身损害赔偿案件处理流程.jpg


2019年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准.jpg


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