首页| 协会简介 | 学会简介 | 八桂保险 | 文件公告 | 国内资讯 | 党建群团 | 消费者保护 | 法律法规 | 媒体报道 | 行业活动 | 联系我们
一次工伤,多次理赔,是否构成保险诈骗?
[  时间:2024-05-31 | 作者:吴菊萍 | 来源:中国银行保险报 | 浏览:768次 ]

    随着风险意识增强,不少用人单位开始考虑投保商业保险。能够分散用工风险的团体意外险和雇主责任险受到青睐。但是,实践中不少保险代理人与雇主串通,在为雇员投保团体意外险后,又投保雇主责任险。在雇员发生保险事故后,雇主除了代为申请全额赔付团体意外险,还采取编造先行赔付协议、银行付款流水,隐瞒因同一工伤事故已经得到意外险赔付的真相,骗取保险人足额理赔伤残补偿金、误工费等,以此非法牟利。此类行为属于重复理赔,构成保险诈骗罪。

    那么,对于团体意外险和雇主责任险,投保人是否可以同时赔付呢?从赔付的类型来看,给付型保险是指保险公司在被保险人发生合同约定的情形时,按照合同规定向被保险人给付一定保障金的险种。意外险属于典型的给付型保险。补偿型保险是以保险事故发生为给付条件,保险公司根据约定的比例,按照被保险人实际产生的费用总额进行赔付。雇主责任险属于补偿型保险。发生工伤等保险事故后,雇主需要提供实际赔付给雇员的相关证明材料向保险公司申请理赔,保险公司核实相关情况后进行理赔,如果材料不属实则可以拒赔。通常保险公司会收取证明雇主承担了相关费用的医疗费、住院费、收据等材料,避免相同的材料用于向其他保险公司再次理赔。给付型保险可以获得多次赔付,而补偿性保险不能多次叠加赔付,仅对雇主的实际损失承担赔付责任。

    从保险合同的具体约定来看,保险合同对雇主责任险的赔偿范围有明确约定。例如,中国人寿财产保险股份有限公司的《雇主责任保险(A)条款》第三十三条规定,“被保险人可在其他相同保障的保险下取得赔偿的,保险人仅对可取的赔偿与按前述计算的保险金的差额部分承担保险责任”。又如,中国人民财产保险股份有限公司的《责任保险条款(1999版)》第十一条也有类似的规定,“在发生本保险单项下的索赔时,若另有其他保障,相同的保险存在不论该保险赔付与否。保险人对医疗费工伤津贴诉讼费用仅负比例赔偿责任”。根据上述保险合同条款,雇主责任险赔付的范围应当是在工伤、意外险等赔付后雇主仍需承担的赔偿责任。

    可见,雇主虽然可以投保多份团体意外险、雇主责任险,但是理赔时需要据实向保险公司陈述实际发生的损失和已经得到的赔付。投保人、被保险人故意虚构已经赔付雇员的事实、隐瞒同一工伤已经得到意外险赔付的真相,向保险公司重复理赔的,构成保险诈骗罪。根据《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(二)》的规定,进行保险诈骗活动,数额在五万元以上的,应予立案追诉。

    当然,根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定,保险公司有必要在订立保险合同时明确说明免赔的保险责任。这一责任既要求体现在合同条款中,也要求保险销售人员对投保人、被保险人明确告知。保险销售人员明知雇主责任险不得重复理赔,为了赚取保险销售佣金,或与雇主瓜分骗得的保险金,而与雇主通谋,通过虚构事实、隐瞒真相的方式重复理赔,骗取保险金的,则成为保险诈骗罪共犯。

    近年来,有人利用保险公司规则漏洞“薅羊毛”的情况时有发生,甚至有集团化、产业化的趋势。笔者认为,如果投保人没有虚构事实、隐瞒真相,仅系利用保险产品规则漏洞、精算失策,多次、重复理赔,则投保人可能要承担不当得利的返还义务。如果保险公司在订立合同时已经明确约定,理赔时已明确告知,投保人、被保险人在明知不可以重复理赔的情况下,仍然虚构事实、隐瞒真相骗取保险金的,轻则构成保险欺诈,重则构成保险诈骗罪。

    “人人为我、我为人人”的理念是保险的基石,如果任凭他人“薅羊毛”,甚至实施骗保欺诈,那么保险作为社会稳定器功能将受到极大的破坏。法律不该也不会纵容甚至鼓励投保人通过保险欺诈非法牟利。

(作者系上海市人民检察院第二分院第三检察部副主任、三级高级检察官、上海市检察业务专家)

(来源:中国银行保险报)


[上一篇]内外勾结 车险骗保案被识破[下一篇]山东严打“人伤骗保”犯罪团伙
     
 



热门文章
广告位
联系我们 | 服务条款 | 广告服务 | 免责声明 | 客服中心 | 法律顾问 | 进入邮箱
主办单位:广西保险行业协会 技术支持:索通网络 联系电话:0771-5882608 QQ:404773019
版权所有:广西保险行业协会 桂ICP备05013272