“某保险公司雇主责任险承保的一批企业集中出险,且出险原因相似,导致赔付率异常突出,疑似存在有组织性欺诈骗保嫌疑。”中国银保信业务六部反欺诈情报中心(以下简称“情报中心”)相关负责人对《中国银行保险报》记者表示,近期,情报中心接到了安徽金融监管局移送的这一线索。
近年来,部分行业安全生产事故频发,给企业和劳动者带来了严重的经济损失和人身伤害。为助力企业降低事故风险,保障企业及劳动者合法权益,雇主责任险、团体意外险业务规模逐年扩展,随之而来的保险欺诈现象也逐渐衍生。
结合上述线索特点,情报中心应用跨险种反欺诈导侦工具对案件进行全国范围关联线索挖掘及疑点锁定,并在分析研判期间持续对接相关部门,对线索关联维度、信息轨迹及重叠检索特征值进行调优,最终锁定高度疑似团伙欺诈线索信息共计1.13万余笔,涉及全国151家保险公司及33个省份。
经行业共同研判,该案是一起典型的利用行业间信息壁垒,通过交叉理赔、虚构事故等手段,覆盖保险出单、事故制造直至赔案结算分赃全产业链,以雇主责任险及团体意外险为载体的保险诈骗案件。
上述负责人介绍,该团伙通过跨地区、跨险种、跨保险公司购买保险制造信息壁垒,隐瞒超额保障及超赔获利事实。依托团伙核心人员控制的多家企业主体和员工群体信息,编造大量虚假雇佣关系,部分员工甚至同时被多家企业挂名,实现多单获利。此外,利用同一起事故,后续在雇主责任险、团体意外险、个人意外险、医疗险等险种编造不同的出险原因及出险过程,实现多次获赔。
据悉,反欺诈导侦工具作为整合保险行业全国范围基础数据,融合行业专家实践经验,匹配高靶向性检测模型的反欺诈研判利器,成功助力本案全貌还原和欺诈特征解析,让欺诈行为实时清晰显现,无处遁形。
为落实国家金融监督管理总局稽查局与公安部经济犯罪侦查局有关要求,及时识别和打击重大保险欺诈行为,近期,中国银保信联合多地监管机构、公安机关和行业协会达成建立常态化反保险欺诈联合会商协作体系的一致意见,协作体系将覆盖情报信息共享、重案要案联合研判处置、智能化反欺诈工具行业列装应用和公众宣传培训等多维项目,实现反保险欺诈工作常态化、科技化运作。
(来源:中国银行保险报)
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