编者按：

       随着人民生活水平的不断提升，保险市场持续扩大，保险欺诈案件也呈现逐年增多趋势，严重侵害保险机构和保险消费者的合法权益，损害了社会诚信体系和金融市场秩序。在辽宁金融监管局的支持和指导下，2023年4月，人保财险辽宁省分公司与辽宁省公安厅开展反保险欺诈战略合作，取得了阶段性成果。未来，建立一套有效长期打击保险欺诈机制实现新的突破成为挑战。本报通过采访辽宁省保险行业协会、辽宁省各保险机构、警方、法律界人士，共同探讨反保险欺诈工作面临的挑战以及破解之法。

□刘潇 记者 经淼

案例1：破获涉案金额1300余万元的十年骗保案

        近日，在辽宁省鞍山市警方的艰苦努力下，成功破获了一起跨度长达十年之久的保险欺诈案件，被视为辽宁反保险欺诈工作的重大突破。从2014年至今，该案件经过民事诉讼开庭11次，诉讼金额高达1300多万元。却不想在保险机构选择报警后，案件出现了从“民事诉讼”到“刑事案件”的反转。

       人保财险辽宁省分公司相关负责人在接受《中国银行保险报》记者采访时讲述了这起案件的来龙去脉。

       事情要从2017年的一次常规追偿诉讼说起。当时，人保财险辽宁省分公司正在进行一次追偿诉讼，被追偿方是国内一家知名特种车辆生产商。该车商于2013年5月将一辆价值3130万元的特种起重机以融资租赁方式出售给本案所涉犯罪嫌疑人。同时，作为从事大型特种车辆作业的企业负责人，该犯罪嫌疑人在人保财险辽宁省分公司为这辆大型起重机投保了车损险、交强险、三者险等，共计缴纳保费30余万元。

       2013年9月该车辆第一次出险，在行驶过程中逆行至反向车道与该车道正常行驶的大货车相撞，经交警判定，起重机方负全责，车辆进行更换发动机等维修共计索赔120万元，人保财险辽宁省分公司于次年支付给犯罪嫌疑人120万元赔偿。第二年车辆正常续保。2014年12月，该车辆在行驶至辽宁省阜新市高速公路收费站时发生自燃，即向人保财险辽宁省分公司报案。2015年2月，北京一家司法鉴定机构对该次事故原因进行鉴定，系车辆发动机安装不当，喷油嘴密封胶圈变形，导致高压柴油气体泄漏，最终造成了车辆自燃……此次，犯罪嫌疑人向人保财险辽宁省分公司提出索赔维修款1180万元及40万元拖车费，人保财险辽宁省分公司共计向该案所涉犯罪嫌疑人支付理赔款1220元。

       依照相关法律规定，车辆此次出险后经专业鉴定，事故系质量问题导致。因此，保险公司在支付理赔款后，对第三者责任方该车的生产商进行追偿。在追偿诉讼中，车商提出车辆并未维修，而是退回厂家后报废处理，且经厂商、融资租赁公司等几方协商最终收到犯罪嫌疑人710万元修车款，对保险机构提出的主张及金额完全不认可……同时，否认第一次事故是其维修的事实，双方存在很多争议，该案件经多轮一审、二审、再审，始终无法查明事实真相。

       随着案件审理的不断深入，人保财险辽宁省分公司意识到该案件迷雾重重，部分情况已不是民事诉讼审理范围，人保财险辽宁省分公司遂于2022年底向公安机关正式报案。该案件一方面时间跨度长，事故现场和部分证据灭失；另一方面涉及跨省取证难度较大。辽宁省公安厅高度重视，从维护国有资产安全大局出发，对案件侦破予以全程指挥协调，鞍山市公安局经侦支队克服重重阻力和困难多次远赴外省调查取证，抽丝剥茧，经过大量耐心细致的工作，2024年终于将这起跨越十余年的沉案成功破获——原来，不只第二次出险索赔千余万元涉嫌处心积虑的诈骗，第一次出险理赔的120万元也涉嫌保险诈骗。

       这起案件终于露出原本的面目。

       记者从人保财险辽宁省分公司获悉，直到现在，案件脉络才逐渐明晰，即涉案车辆2013年第一次出险时事故发生的真实原因系车辆质量问题导致前桥断裂，发动机等部件掉落，车辆失控发生碰撞，厂商提供了免费维修，该案犯罪嫌疑人没有损失。但为骗取保险理赔款，犯罪嫌疑人向保险公司隐瞒事故真实原因及已从厂家获得赔偿的事实，提供了虚假的维修明细等材料，重复索赔，骗取保险机构120万元理赔款。2014年底该车辆第二次出险后，犯罪嫌疑人隐瞒车商已同意退车的事实，再次提供虚假的维修发票及维修明细向保险公司提出索赔，并获得赔偿1220万元（1180万元维修款和40万元拖车费）……

       该案件目前已由公安部门侦查终结移送至检察院，仍需司法机关进一步审理认定。该案件十余年的历程，引发了诸多思考，比如机构对第一次涉嫌诈骗行为毫无察觉，如果不是第二次理赔后在涉及追偿时露出疑点，也不会引起对第一次理赔异常情况的怀疑……那么如何规范理赔、如何辨识保险诈骗，进而保障国有资产不受损失，都是保险机构未来需要时刻警惕和深入思索的必答题。

案例2：夸大车损骗保案里的“黄牛”们

       豪车出事故后，立即有人联系车主说：“你这个车，新车卖32万元，现在出这么大的事故，再卖就值不了几个钱了……现在我还以32万元的价格收你这车，卖不卖？”遇到专门做这种生意的“汽车维修厂”或者“能耐人”，豪车车主还觉得挺幸运的，殊不知是给这个行业里的“黄牛”提供了诈骗保险机构的可乘之机。

       2023年，几起非常蹊跷的案件引起了人保财险辽宁省分公司理赔稽查人员的注意，多个车险理赔案中都有同一个企业或者同一个人员的影子。最让人生疑的情况在于，这些企业或者人员并不像普通车主出险后联络保险公司，要求保险机构进行现场查勘定损维修等常规理赔程序，而是故意避开保险机构，直接选择委托鉴定机构对车辆进行损失鉴定，再通过诉讼的方式，将保险机构告上法庭，索要明显高于同类事故车辆赔偿金额的大额赔付。

       其中一个案件发生在辽宁省鞍山市。2023年10月，一个8人的保险诈骗团伙落网，案件侦破后，机构才了解到其中的奥秘。当地一家汽车维修厂近年来在“业内”颇有名望，事故车如果送到这个维修厂，能卖个好价钱。经过警方调查，得知该企业在2018年至2023年间涉嫌通过高价回收事故车辆，对车辆进行人为扩损，疏通法院个别人员控制鉴定机构摇号，与鉴定人勾结出具虚假鉴定报告夸大损失，扩损比例甚至高达50%-80%，再通过诉讼方式向保险机构索赔，几年来涉嫌从保险机构骗取理赔款数百万元。目前，该案已侦查终结，移送检察机关审查起诉。

       一些个人深谙此道，化身职业“黄牛”。今年32岁的沈阳人桂某伙同修理厂、鉴定人等共8人涉嫌以高价回收事故车，躲开保险机构正常查勘定损，对事故车辆进行人为扩损，买通鉴定人帮助其伪造虚假交警委托鉴定手续，出具虚假鉴定达到扩损目的，再通过起诉索赔等手段达到非法获利目的。目前，经警方初步调查，2020年至今该“黄牛”共收购事故车300余辆，其中100余辆为在人保财险投保车辆，已初步查证20余起。该案正在进一步调查中。

       记者从人保财险辽宁省分公司获悉，这两起案件作案手段高度相似，“黄牛”长期垄断当地二手车市场，高价收购高端肇事车辆，与价格评估及鉴定人勾结，通过虚假鉴定夸大损失，然后委托律师通过诉讼获取不法利益。从获取事故车辆第一手信息到委托鉴定再到委托诉讼，已形成一套完整的黑色产业链。经查，前述文中所提“个人”已获赔偿案件100余件，理赔金额2000余万元，正在索赔及诉讼中未结30余件，金额700余万元。前文提到“企业”案已结50余件，涉案1000余万元。这些巨额骗保案件的成功侦破在行业内产生了巨大的震慑作用，“黄牛”、修理厂、鉴定人、司法工作人员等多环节落网，取得了显著的社会效果，已经有其他“黄牛”主动到法院撤诉放弃索赔，有些车主主动到公安机关投案并上交非法所得，有效地净化了保险市场。

       案例3：同一地点十多人密集“被狗咬”

       王某一家三口被狗咬伤，李某一对儿女连续两天被狗咬伤，于某一家四口被狗咬伤，毕某一家三口被狗咬伤……十余人次被保险人遭狗咬伤案件当事人的居住地距离很近，多数案例中报案人所留手机号为同一号码，出具理赔病例材料的医院均为凌源市某卫生服务站……

       这几个蹊跷的案例，在平安产险辽宁分公司对意外健康险进行专项审计的过程中被发现。

       平安产险辽宁分公司反诈工作相关负责人告诉记者，2023年，在发现辽宁省朝阳市某地区集中出现大量“被狗咬伤”案件后，稽查人员提出了质疑。单单是从意外受伤的方式和出险地点看，案件就存在较大的欺诈风险。

       该公司即刻成立专项调查小组，针对这部分案件进行进一步深入调查。

       通过将所有类似出险案件进行大数据聚焦后发现，这些案件的报案人手机号集中在两部电话上，经查，这俩电话号码的所有人为同一人。这些出险案件中，多数为全家集体被狗咬，出具病例的卫生站也都是同一卫生站，而且几家住址离得也比较近……事出反常，会不会是团伙欺诈呢？

       平安产险辽宁分公司筛查了22笔可疑案件，涉嫌欺诈金额6万余元，经过对手法相同、均为王某向保险机构报案称“被狗咬伤”等要素的分析研判，怀疑是有人在通过编造虚假医院材料进行保险诈骗。为挽回公司损失、加大打击力度、深入挖掘内外部风险人员，该公司向朝阳市警方报案。

       经过一段时间的调查、取证，警方基本掌握了以王某为首的犯罪团伙的欺诈证据，确认此类案件均为有组织、有预谋的团体犯案，最终警方将犯罪嫌疑人抓获，经司法机关审理，王某保险诈骗罪成立，被判处有期徒刑两年。

       记者了解到，该起案件比较隐蔽，因为通过个案来看，案件中的理赔材料（医院诊断凭证、医院就诊发票）都很正常。如果不是稽查人员注意到出险地点集中、意外受伤方式雷同这个情况，很难辨别出案件的异常。目前，该案涉案人员已全额向保险公司返还了理赔款，但警示意义重大。

       这类欺诈案件大多为代理人通过互联网方式给多个被保险人进行投保。互联网保险不是法外之地，究其原因是保险机构在产品设计、人才筛选、风控管理等内部管理体系方面仍然不够完善，给了不法分子钻空子的机会。可通过加强承保前产品的风险评估，建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质和专业能力。加强信息共享，健全反欺诈协作机制。加强与中国银保信、公安部门协作，总结犯罪特征、设置合理维度、提炼关联规则，研发建立各险种的诈骗犯罪数据模型，开展案件线索智能化分析研判，提高识别保险欺诈行为的精确度，让图谋欺诈者不再有机可乘。

       案例4：篡改医疗记录 向多家保险机构索赔

       一位年龄较大的伤者因在车祸中腰椎受伤而从保险机构获赔。然而在该保险机构利用技术手段进行稽查时，发现该伤者此前也因类似缘由从其他保险机构获得过赔偿。

       记者了解到，平安产险辽宁分公司在专项审计工作中，发现了上述疑点。经过细致核查，进一步掌握了线索，确认本次事故发生之前，该伤者在其他同业公司也存在较大理赔的领取记录，与同业沟通后确认了该事实，并向警方反映了相关情况。经警方调查、取证，基本掌握该人发生交通事故后，通过与医院医生勾结篡改医疗诊断记录，后续利用医药费、医疗诊断记录、自身腰椎骨折伤情等向保险公司诉讼索赔骗取保险金非法获利等行为。警方已将犯罪嫌疑人抓获，犯罪嫌疑人将欺诈款13万余元全额返还至保险机构。该案件处于司法机关进一步审理过程中。

       平安产险对前述案件评析认为，理赔过程中，未能第一时间掌握确实证据，导致案件赔付渗漏。最终在与行业、公安机关共同努力下实现犯罪打击，以后将加强理赔人员案件风险识别能力、案件处理责任心，杜绝风险案件赔付。也将继续加强与行业协会、同业大数据互通，严厉打击保险欺诈犯罪行为，扩大保险反欺诈战果。

(来源：中国银行保险报)